담당	책임자	본부장	대표이사

채무조정 신청서

㈜상상인플러스저축은행 귀중

1	기본 사항

신청 고객	성명		주민등록번호 (사업자번호)
	현거주지 주소	□□□□□
	전화번호		휴대폰번호
	수령방법	□ 우편 □ SMS	부 양 가 족	□ 만 60세 이상 직계존속 ( 명) □ 만 20세 이하 직계비속 ( 명) □ 1~3급 이하 장애인 ( 명)
직장 정보	직장명	(증빙서류 첨부)	근무부서 (개인사업자는 업종)			직위
			입사(개업)일			근속년수
	고용형태		연락처
	직장주소	□□□□□
재산 및 소득	소득	연 원(증빙서류 첨부)	재 산	□ 있음 □ 없음			(증빙서류 첨부)
	소득구분	□근로/사업( 원) □연금( 원) □이자( 원) □배당( 원) □기타소득( 원)
신청 내용	총 채무금액	금 원 ( \ ) * 상담후 기재
	취약차주 사전지원	신청 대상 : 신청일 현재 연체가 발생하지 아니한 고객
		□ 아니오 □ 예 (아래의 어느 하나에 해당되는 경우 ‘예’에 기재) (증빙서류 첨부)
		① 일시적 실직, 폐업, 휴업 혹은 3개월 이상 급여를 받지 못한 자 ② 자연재해 발생으로 일시적 현금 유동성 부족한 자 ③ 질병 및 사고로 일시적으로 소득이 없거나 치료비 부담이 과다한 자 ④ 사망한 차주의 채무를 상속을 통하여 인수한 자			⑤ 대위변제를 하게 된 연대보증인 ⑥ 소득 또는 매출이 계절 또는 분기단위 등 부정기적으로 발생한 자 ⑦ 장기간 입영·재소·입원 및 해외체류자
	프리 워크아웃	신청 대상 : 신청일 현재 연체기간이 연속하여 3개월 미만인 고객
		□ 아니오 □ 예 (아래의 ①, ②에 모두 해당하는 경우 ‘예’에 기재) (증빙서류 첨부)
		① 총 채무액 15억원 (법인 30억원 이하) 이하이면서 2개 이상의 금융기관에 대하여 채무를 보유한 다중채무자 ② 아래 중 어느 하나라도 해당
		가. 부동산가격 하락으로 담보력이 크게 감소한 자 나. 직장 변경·실직 등으로 소득이 급감한 자 다. 타 금융기관에 신용관리대상으로 등재된 자			라. 타 금융기관의 채무가 과다한자 마. 기타 천재지변 및 재난 등 불가항력적인 사유로 채무상환이 어려운 자
	채무재조정 (워크아웃)	□ 아니오 □ 예
		① 신청일 현재 연체기간이 연속하여 3개월 이상인 고객 ② 기타 고객의 부득이한 사정이 있다고 저축은행이 인정하는 경우

2	금융회사별 채무 잔액 현황

(당행 제외)

구분	금융회사명	대출일자	현재 대출잔액	비 고
1			원
2			원
3			원
4			원
5			원
합계			원

3	보유재산 현황

구분	종류	소재지	추정시가	비 고
1			원
2			원
3			원
4			원
5			원
합계			원

4	변제계획서

상 환 일	매월 ( )일	분할상환액		원
상환기간	개월	입금계좌번호	은행
기타사항

채무조정의 심사기간은 신청을 받은날로 부터 30일 이내이며, 저축은행에서 필요한 경우 심사기간을 30일 이내에서 연장할 수 있습니다. 저축은행은 심사가 완료된 즉시 채무조정안을 고객에게 통지하여야 하며, 고객이 이를 수락하는 경우에는 합의가 성립된 것으로 봅니다. 채무조정 진행 중에 고객에게 아래의 사유 중 하나라도 발생시 채무조정의 효력은 상실되며 동 사실을 고객에게 통지합니다. 1. 고객이 특별한 사정없이 3개월 이상 채무조정 지원 조건에 따른 변제계획을 이행하지 아니한 경우 2. 담보물에 대하여 제3자에 의한 강제집행 · 임의경매 · 공매 등이 진행되어 고객에게 변제계획을 이행할 수 없는 특별한 사유가 발생한 경우 3. 고객이 채무조정을 신청할 때 제출한 자료나 진술이 허위로 판명된 경우 4. 고객이 변제계획을 이행하는 과정에서 허위사실 신고, 재산의 도피 및 은닉, 기타 책임재산 감소행위 등을 한 사실이 발견된 경우 본인은 상기 기재내용과 같이 귀 저축은행에 채무조정을 신청함에 있어 신청서의 각 항목을 사실대로 정확히 기재하였으며, 만일 기재내용이 사실과 다를 경우 귀 저축은행이 채무조정 승인을 취소하더라도 이의를 제기하지 않겠습니다.
20 년	월	일	신청인	성명		(인) 또는 서명

직원 작성란	담당자					부서명
	접수일			지원 제도 구분					결과 통보일
	지원 내용	□이자 감면	□원금 및 이자감면	□금리 인하	□원리금 상환유예	□상환 방법 변경	□장기 전환	□채무변제순서 선택권 부여	□담보권 실행유예	□기타 ( )
	담당자 종합의견